Format Dokumentasi Keperawatan

A. Teknik Dokumentasi

Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.

Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan :

1. SOR (Source Oriented Record)

Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.
Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.

2. Kardex

Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.

3. POR (Problem Oriented Record)

POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.

Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:

· Data dasar

· Daftar masalah

· Rencana awal

· Catatan perkembangan

B. Format Dokumentasi

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan:

1. Format naratif

Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

2. Format SOAPIER

Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

Format SOAPIER terdiri dari:

· S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien

· O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

· A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

· P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.

· I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat

· E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan

· R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan.

3. Format fokus/DAR

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R)

4. Format DAE

Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.

5. Catatan perkembangan ringkas

Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :

· Adanya perubahan kondisi pasien

· Berkembangnya masalah baru

· Pemecahan masalah lama

· Respon pasien terhadap tindakan

· Kesediaan pasien terhadap tindakan

· Kesediaan pasien untuk belajar

· Perubahan rencana keperawatan

· Adanya abnormalitas atau kejadian ayng tidak diharapkan

Petunjuk membuat catatan perkembangan :

· Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan

· Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)

· Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi.

· Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan.

· Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang di harapkan.

· Catatan perkembangan yang dibuat dapat menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan kerugian.


Agar lembar alur dan daftar chek list sesuai dengan standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

· Perhatikan dan ikuti petunjuk

· Lengakapi format dengan menggunakan kunci

· Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi

· Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong.

· Tulis (o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan

· Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

· Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya

· Beri tanda tangan dan nama jelas

· Dokumentasikan waktu dan tanggal


Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan:

· Aktifitas sehari-hari

· Tanda-tanda vital

· Keseimabngan cairan

· Pengkajian kulit

· Gangguan system tubuh

· Pemantauan prosedur keperawatan

· Pemberian obat-obatan

· Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.


Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalam (2001) yang mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan kekurangan.

Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :

1. SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 5 komponen:

· Lembar penerimaan berisi biodata

· Lembar order dokter

· Lembar riwayat medik

· Catatan perawat

· Laporan khusus


2. POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen:

· Data dasar

· Daftar masalah

· Perencanaan awal

· Catatan perkembangan (progress note)


3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada perkembangan kemajuan)

Tiga jenis catatan perkembangan:

· Catatan perawatan (nursing note)

· Lembar alur (floe sheet)

· Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (discharge summary)


4. CBE (Charting by Exception)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal (standar dari praktik keperawatan).

5. PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Adalah pencatatan dengan pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnose keperawatan.

6. FOCUS

Biasa juga disebut dengan format DAR (Data, Action, Respons), yaitu suatu proses pencatan terfokus pada klien. Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan dimana:

· Data : berisi data subjektif dan objektif serta data focus

· Action : tindakan yang akan dikaukan

· Respons : keadaan respon yang akan dilakukan


Selain beberapa contoh format yang telah disebutkan di atas, maka secara umum dokumentasi Asuhan Keperawatan yang lazim digunakan perawat atau mahasiswa keperawatan adalah pendekatan proses keperawatan dengan memasukkan ke dalam Catatan Perawat yang biasa disingkat dengan istilah CP (lihat contoh)


Ada 6 bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:

1. CP 1 A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian data dasar di kelompokkan menjadi data subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data focus.

2. CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat analisa data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.

3. CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/ diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan teratasinya masalah klien

4. CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai, rencana tindakan dan rasionalisme.

5. CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan perawat dan hasil yang diperoleh.

6. CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan perkembangan pasien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning).

7. CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume akhir atau ringkasan pasien pulang.

Untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit (pasien rawat inap) maka digunakan “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis Kesehatan (RMK)” yaitu merupakan keterangan tentang identitas hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.


Dalam PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM yang disebut dengan Rekam Medis ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.