PENGKAJIAN KEPERAWATANA. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Bangsa/Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :
Ruangan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab :
Ruangan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Kesehatan Masa Lalu :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
· Keluhan Utama/Alasan masuk rumah sakit :
· Keluhan Waktu didata :
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
D. STRUKTUR KELUARGA/GENOGRAM
E. DATA BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi :
2. Pola Minum :
3. Pola Eliminasi :
4. Pola istirahat tidur :
5. Pola Kebersihan :
6. Pola Kebersihan :
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran E: ..... M: .......V: .....=ð : GCS
3. Tanda-tanda vital :
4. Kepala,Leher,dan Axilla :
5. Mata :
6. Telinga :
7. Hidung :
8. Mulut dan Pharing :
9. Dada
a. Rongga Thorax :
b. Paru-paru :
c. Jantung :
d. Payudara :
e. Abdomen :
f. Punggung :
g. Genetalia dan Rektum :
10. Ekstremitas
a. Atas :
b. Bawah :
c. Kekuatan Otot :
G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi :
2. Konsep Diri :
3. Gaya Komunikasi :
4. Pola Interaksi :
5. Pola Koping :
H. DATA SOSIAL
1. Pendidikan dan Pekerjaan :
2. Hubungan Sosial :
3. Faktor Sosiokultural :
4. Gaya Hidup :
I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT
J. DATA SPIRITUAL
K. DATA PENUNJANG
L. PENGOBATAN
M. SYARAF KRANIAL (khusus untuk sistem persyarafan)
1. Saraf Kranial I (Nervus Olfaktorius)
2. Saraf Kranial II (Nervus Optikus)
3. Saraf Kranial III (Nervus Okulomototrius)
4. Saraf Kranial IV (Nervus Troklear)
5. Saraf Kranial V (Nervus Trigeminus)
6. Saraf Kranial VI (Nervus Abdusen)
7. Saraf Kranial VII (Nervus Fasialis)
8. Saraf Kranial VIII (Nervus Vestibulokoklear)
9. Saraf Kranial IX (Nervus Glosovaringeus)
10. Saraf Kranial X (Nervus Vagus)
11. Saraf Kranial XI (Nervus Asesoris)
12. Saraf Kranial XII (Nervus Hipoglosus)
ANALISA DATA
DATA SENJANG INTERPRETASI DATA & KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN ATAU MASALAH KOLABORASI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL DITEMUKAN TTD & NAMA JELAS PERAWAT TANGGAL TERATASI TTD & NAMA JELAS PERAWAT KET.
CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.DX TANGGAL & WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA & TTD PERAWAT
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. DX TANGGAL&WAKTU PERKEMBANGAN (SOAP) TTD & NAMA JELAS PERAWAT
RENCANA KEPERAWATAN
NO. TANGGAL & JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL TTD & NAMA JELAS PERAWAT
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Terima kasih sahabat-sahabat blogger sudah menyempatkan diri untuk berkunjung di blog saya.
Silahkan sahabat-sahabat tinggalkan jejak pada kotak komentar di bawah ini.
Jadilah Komentator yang baik.
Komentar yang mengandung spam akan saya hapus.